Chirurgie de la Cataracte : coup d’œil sur une nouvelle technique d’intervention

L’opération de la cataracte est l’acte chirurgical le plus pratiqué dans le monde. Le développement exponentiel de la chirurgie de la cataracte est essentiellement dû aux progrès techniques considérables. Ils ont permis de rendre cette intervention facilement accessible à une population vieillissante de plus en plus active. Ainsi, émergent de nouvelles exigences en termes de confort et de sécurité pour les patients.

Qu’est ce que la cataracte ?

L’oeil est muni d’une lentille appelée cristallin qui permet, à la manière de la lentille d’une caméra, de faire la mise au point des images sur la rétine. Lorsque le cristallin devient trouble ou opaque, altérant la vision de près et de loin, on parle de cataracte. Elle entraîne non seulement une dégradation progressive de l’acuité visuelle mais également des phénomènes d’éblouissements, une diminution de la sensibilité aux contrastes, des difficultés à percevoir les couleurs et les reliefs. Ces troubles fonctionnels peuvent induire des handicaps dans la vie quotidienne des patients. Elle est la première cause de cécité dans le monde, en particulier dans les pays en voie de développement où sa prise en charge thérapeutique est limitée. Dans la plupart des cas, la cataracte résulte du vieillissement de l’oeil.

Pourquoi opérer ?

Il n’existe aucun traitement préventif ou curatif de la cataracte en dehors de l’extraction chirurgical du cristallin et de son remplacement. Les techniques d’extraction du cristallin ont connu des évolutions majeures liées à l’avènement de la microchirurgie, à l’emploi de l’anesthésie locale et aux innovations en matière de biomatériaux. Elles ont ainsi permis la mise en place, par des incisions de plus en plus étroites, des implants cristalliniens intraoculaires. Du fait de cette évolution technique, la chirurgie de la cataracte ne nécessite plus d’hospitalisation prolongée et permet une prise en charge en ambulatoire. Dans la chirurgie de la cataracte, la technique actuellement la plus pratiquée est la phacoémulsification aux ultrasons. C’est un concept de chirurgie de petite incision qui a révolutionné, il y a environ une dizaine d’années, l’opération de la cataracte. _ Elle consiste, après une incision de 3 ou 4 mm, à introduire une aiguille à ultrasons qui émet de la chaleur entraînant une fragmentation du cristallin, les débris sont ensuite aspirés permettant de placer l’implant cristallinien. Cette méthode permet une récupération visuelle rapide. Cependant, elle a ses limites : la production de chaleur par l’aiguille nécessite un refroidissement permanent par injonction d’eau, ce qui requiert la mise en place d’un circuit de refroidissement associé à la sonde et entraîne une incision plus importante. D’autre part, l’énergie thermique ainsi déployée peut provoquer des brûlures de la cornée. De plus, les instruments opératoires ne sont pas à usage unique et font l’objet d’une procédure de stérilisation stricte pour son usage ultérieur.

Une chirurgie nouvelle

Une innovation technique utilisant le laser YAG, la photolyse, inventée par le Dr Dodick à New York dans les années 90, a fait ses preuves dans la chirurgie de la cataracte. Elle présente de nombreux avantages en matière de sécurité et de bénéfices oculaires. Le principe de cette méthode consiste en l’émission d’un rayonnement laser qui génère une onde de choc provoquant la destruction du cristallin. Côté cicatrisation, aucun risque d’œdème ou de brûlure cornéenne, toujours possibles (bien que rares) avec les ultrasons. Plus douce, cette technique offre également au chirurgien une meilleure sécurité pendant l’acte opératoire. L’incision est deux fois plus petite : 1,5 mm au lieu de 3 mm, la récupération de la vision entre 24 et 48 heures. L’intervention dure dix à quinze minutes par œil et elle est pratiquée dans une quinzaine de centres de chirurgie ophtalmologique en France. L’atout ultime de cette méthode repose incontestablement sur la sécurité du matériel jetable à usage unique, éliminant tout risque d’infection pouvant provoquer, par exemple, la maladie de Creutzfeldt Jacob ou autres encéphalopathies transmissibles. Le photolysis est la seule technique qui réponde stricto sensu aux nouveaux impératifs de la pratique chirurgicale préconisés par le Ministère de la Santé et l’agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS), Elle s’impose donc naturellement comme technique de référence en chirurgie de la cataracte. L’opération est intégralement remboursée par la Sécurité Sociale.

Après l’intervention

Quelle que soit la technique (ultrasons ou laser), le patient est revu impérativement le lendemain par son chirurgien. Des anti-inflammatoires locaux et des antibiotiques locaux sont prescrits pendant un mois. Chez les sujets à risque (diabète par exemple), des antibiotiques sont prescrits par voie générale. Une coque protectrice sur l’œil doit être portée la nuit, dans la très grande majorité des cas, l’œil opéré est indolore. Une sensibilité à la lumière peut être signalée. Elle serait due à la récupération de la clarté lumineuse perdue lors de la maladie.

Vers une chirurgie de moins en moins invasive

L’évolution dans le domaine de la chirurgie de la cataracte tend vers plus de sécurité des matériaux utilisés et de la procédure chirurgicale par la pratique d’incisions de plus en plus petites, demain moins de un millimètre sans aucun doute. Des études sont actuellement menées pour tester le remplacement du cristallin non plus par des implants mais par une substance gélifiante, le « phaco-ersatz », qui présenterait l’avantage de permettre une incision encore plus petite et de corriger des troubles de l’accommodation souvent associés comme la presbytie.

Lydie Cara Gustin